群众来电

　　前段时间，张先生骑摩托车与一辆小轿车相撞，受伤后到我县人民医院住院治疗，花去医疗费用近5万元。根据交警部门出具的《道路交通事故认定书》，张先生在此次交通事故中负主要责任(70%)。就此，他想知道上述医疗费能不能通过城乡居民医疗保险进行报销?如果能，大约可报销多少?

　　城居小e回复

　　张先生在此次交通事故中负70%的责任，其住院费用剔除保外费用和起付线后，剩余部分的70%可纳入报销范围，同时，张先生住院的医院是在县人民医院，基本医疗保险报销比例为60%。

　　我县城乡居民医疗保险意外伤害报销政策

　　根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下述四种情形产生的医疗费用不纳入报销范围：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④境外就医的。因此，城乡居民医疗保险参保人发生意外伤害申请报销时，必须经过调查认定，确定不属于上述四种情形才可以纳入报销。

　　我县城乡居民医疗保险政策规定，城乡居民医保意外伤害报销时必须凭住院原始发票(收据)申请报销，且纳入报销的住院合规费用(即医保保内费用，并非报销金额)最高不超过3.5万元，计入年度支付限额。但费用较大且达到城乡居民大病保险支付标准者，可享受城乡居民大病保险待遇。

　　张先生本人在此次交通事故中负70%的责任，故只能有70%的费用纳入医保报销范围，另外30%不能纳入医保报销。

　　温馨提示

　　1、我县城乡居民医疗保险的报销必须凭发票原件申请报销，所以城乡居民医疗保险参保人同时参加了商业保险的，其住院费用必须先到城乡居民医疗保险报销，再凭分割单到商业保险公司报销。

　　2、参保人因意外伤害在我县城乡居民医疗保险协议医院住院的，如果经医院调查认定符合报销条件的，在医院直接结算；经医院调查认定不符合报销条件的，由医院当即告知不能享受医疗保险待遇；经医院调查认定第三方负部分责任的，必须带相关资料回我县城乡居民医疗保险中心(市民之家所设窗口)申请报销。参保人因意外伤害在我县城乡居民医疗保险非协议医院住院且符合报销政策的，必须带相关资料回我县城乡居民医疗保险中心(市民之家所设窗口)申请报销。

　　3、到我县城乡居民医疗保险中心申请意外伤害报销时，要提供以下资料：病人身份证或社保卡(带原件并提交复印件)、病人在宁乡县开户的银行卡或存折复印件(已带社保卡的不需提供)、住院发票原件(加盖医院印章)、汇总费用清单原件(加盖医院印章)、疾病诊断证明原件(加盖医院印章)、出院小结原件(加盖医院印章)和非协议医院的收费类别和级别证明(加盖医院印章)，另外有第三方的还必须提供责任划分的文书(如：已生效的人民法院判决书、道路交通事故认定书等)，并按要求填写《宁乡县城乡居民医疗保险意外伤害报销申报审批表》(在协议医院住院的提供原来在协议医院填写的调查表即可)。

　　4、根据相关规定，城乡居民医疗保险意外伤害调查一般不超过15个工作日，特殊情况可延长至30个工作日。因此，意外伤害医保报销比一般住院医保报销办理时间要长。意外伤害医保报销咨询电话：88981501